Termo de Aceitação de Amostra Grátis

FORMULÁRIO DE ACEITAÇÃO E SOLICITAÇÃO DE AMOSTRAS GRÁTIS DE MEDICAMENTOS LIVRE DE CONTROLE ESPECIAL

De acordo com a Resolução RDC Nº 60, de 26 de novembro de 2009 que dispõe sobre a produção, dispensação e controle de amostras grátis de medicamentos e dá outras providências, a distribuição de amostras grátis de medicamentos somente pode ser feita pelas empresas aos profissionais prescritores, mediante solicitação e aceitação documentada, em ambulatórios, hospitais, clínicas médicas, consultórios médicos, odontológicos e de especialidades da saúde, conforme descrito no artigo 3º desta resolução. 

 Eu solicito e aceito o recebimento da(s) amostra(s) grátis do(s) medicamento(s) listados abaixo do Laboratório EMS, para o período de 05 anos a partir desta data.  

 Declaro que os medicamentos entregues estarão sob minha inteira responsabilidade e que possuo condições de armazenagem dos produtos, conforme descrito em suas bulas. 

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS: UMA RESPONSABILIDADE DE TODOS 

 Resolução- RDC nº 60/2009  

Art. 8º As Comissões de Farmácia e Terapêutica dos hospitais devem estabelecer os critérios para o recebimento e dispensação das amostras grátis prescritas pelo médico, designando responsável para o cumprimento desses critérios, além do armazenamento e controle do prazo de validade das amostras. 

(…) 

• 2º Nos consultórios, os profissionais prescritores devem garantir a adequada conservação das amostras grátis, sendo os responsáveis pelo seu armazenamento e controle do prazo de validade.
• 3º Os prescritores devem entregar a quantidade de amostras grátis de antibióticos suficientes para o tratamento completo do paciente.

Art. 10 A entrega da amostra grátis pelo profissional prescritor ao paciente deve ser realizada de forma a garantir o uso racional do medicamento. 

Listagem de especialidades para entrega de amostra grátis. 

FORMULÁRIO DE ACEITAÇÃO E SOLICITAÇÃO DE AMOSTRAS GRÁTIS DE SUPLEMENTO ALIMENTAR INDICADO PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA 

 De acordo com a Lei nº 11.265, de 3 de janeiro de 2006 que regulamenta a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância e também a de produtos de puericultura e correlatos, a distribuição de amostras de suplementos alimentares indicados para lactentes e crianças de primeira infância somente pode ser feita pelas empresas a médicos-pediatras e nutricionistas, conforme descrito no Art. 7º dessa Lei. 

 Eu solicito e aceito o recebimento da(s) amostra(s) do(s) suplemento(s) alimentar(es) listados abaixo do Laboratório EMS, para o período de 05 anos a partir desta data. 

 Declaro que os produtos entregues estarão sob minha inteira responsabilidade e que possuo condições de armazenagem dos produtos, conforme informado em suas rotulagens. 

Listagem de especialidades para entrega de amostra grátis.